Gestionnaire de Sinistres Maladie H/F

Nextcare Tunisie, société du groupe Allianz Partners, se développe et renforce son centre de gestion santé en Tunisie.

Nous recrutons un Gestionnaire de Sinistres Maladie pour évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge, en s’appuyant sur les garanties des contrats d’assurance.

Ce rôle convient à un profil paramédical/médical technique (anesthésiste, kinésithérapeute, sage-femme, technicien de laboratoire…) qui souhaite passer du terrain à un environnement de bureau, en utilisant ses connaissances de santé pour analyser des dossiers plutôt que pour donner des soins directs.

What you do

Dans ce rôle, vous allez principalement :

• Évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge (hospitalisation, actes médicaux, examens, etc.) en fonction des clauses du contrat d’assurance
• Vérifier la cohérence médicale des documents (ordonnances, comptes rendus, factures, résultats d’examens…) et la conformité aux protocoles et aux garanties
• Décider de l’acceptation, de la modification ou du refus des demandes, en documentant clairement la justification médicale et contractuelle
• Échanger avec les prestataires de santé, les assurés et les équipes internes pour obtenir les informations manquantes et expliquer les décisions de prise en charge
• Saisir et mettre à jour les dossiers dans les outils informatiques, en veillant à l’exactitude des données et au respect des délais de traitement
• Collaborer avec l’équipe pour améliorer les règles, référentiels et processus d’évaluation médicale au fil des cas rencontrés
• Travailler efficacement dans un environnement marqué par l'intelligence artificielle (IA), l'apprentissage automatique, l'analyse de données et les outils basés sur le cloud, en exploitant ces informations de manière responsable et dans le respect de nos normes en matière de gouvernance des données, de sécurité et d'utilisation éthique

What you bring

Pour réussir dans ce poste, il est important de :

• Être titulaire d’un diplôme en Anesthésie, Kinésithérapie, Sage-femme ou Technicien de Laboratoire, pour disposer d’une base solide en médecine et actes de soins
• Avoir 0 à 1+ année(s) d’expérience dans l’industrie de la santé (hôpital, clinique, laboratoire), compagnie d’assurance, TPA ou mutuelle ; une expérience pratique médicale est un réel atout pour comprendre les dossiers
• Être à l’aise avec Microsoft Office et les outils informatiques, car l’essentiel du travail se fait sur écran, avec plusieurs applications de gestion
• Maîtriser le français à l’écrit et à l’oral afin d’analyser les documents médicaux et de communiquer efficacement avec les assurés et les prestataires
• Avoir un bon niveau en anglais pour évoluer dans un environnement de groupe international et utiliser les outils/documentations du groupe
• Faire preuve de rigueur, d’esprit d’analyse, de respect de la confidentialité et des procédures, indispensables pour traiter des données de santé sensibles et prendre des décisions justes

How we hire

We hire directly. Allianz Partners does not accept unsolicited CVs or approaches from agencies. We only work with partners on our approved supplier list, under contract. Any unsolicited submissions will not be considered. 

105129 | Customer Services & Claims | Professional | Non-Executive | Allianz Partners | Full-Time | Permanent

Allianz Group is one of the most trusted insurance and asset management companies in the world. Caring for our employees, their ambitions, dreams and challenges, is what makes us a unique employer. Together we can build an environment where everyone feels empowered and has the confidence to explore, to grow and to shape a better future for our customers and the world around us. 

At Allianz, we stand for unity: we believe that a united world is a more prosperous world, and we are dedicated to consistently advocating for equal opportunities for all. And the foundation for this is our inclusive workplace, where people and performance both matter, and nurtures a culture grounded in integrity, fairness, inclusion and trust. 

We therefore welcome applications regardless of ethnicity or cultural background, age, gender, nationality, religion, social class, disability or sexual orientation, or any other characteristics protected under applicable local laws and regulations. 

Great to have you on board. Let's care for tomorrow.